Wald-Klinikum Gera

• Keine Flüssigkeitskarenz vor i.v. und i.a. Gabe nichtionischen jodhaltigen  Kontrastmittels (z.B. CT, DSA), sondern ausreichende Hydrierung.
• Vor Interventionen, Punktionen und Untersuchungen mit erhöhtem Risiko und hoher Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden Operation 4 Std. Nahrungskarenz.
• Alle anderen Untersuchungen mit i.v. und i.a. Gabe jodhaltigen nicht-  ionischen Kontrastmittels  (z.B. CT, DSA):

Leichtes Frühstück (z.B. 1 Scheibe Brot mit Marmelade oder Obst) und leichtes Mittag erlaubt. Keine „schweren“ Mahlzeiten.

Cave: Diabetiker sollten ihre Eßgewohnheiten mit festgelegter Medikation wie gewohnt beibehalten (gilt für Punkt 3).

• Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (Kreatinin > 130 mol/l)
• Diabetiker, Dehydratation, Herzinsuffizienz, Plasmozytom, funktionelle Einzelniere, Alter > 60 Jahre
• Medikamente: z.B. ACE-Hemmer, AT-1-Rezeptorantagonisten, NSAR, Nephrotoxische Antibiotika, Chemotherapeutika, Metformin (siehe gesonderte Empfehlungen)

Wichtig:
Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel ist immer bei vitaler Indikation durchführbar.
Auf eine weitere Kontrolle des Kreatinin-Wertes ist vor der Untersuchung und nach Einleitung der Hydratation stets zu verzichten.

Prävention/Procedere:

• Hydratation (oral, i.v.) reichlich trinken (2-3 Liter Flüssigkeit) oder 0,9% NaCl-Infusion 12 Std. vor und 12 Stunden nach KM mit 1 ml/kg KG/h (ca.   1000 NaCl 99%).
• Bei Kreatinin > 130 mol/l: Metformin 2 Tage vor bis 2 Tage nach KM absetzen.
• Bei normalen Kreatinin: Kontrastmittelgabe sofort möglich, Metformin vor Untersuchung absetzen und bis 48 h nach der Untersuchung keine Metformin-Gabe durchführen.
• 2 x 600 mg Azetylzystein i.v. am Vor- und am Untersuchungstag applizieren.

Nachkontrolle

Kreatinin-Kontrolle > 3. bis 5. Tag nach KM-Gabe

• TSH, T3 und fT4 bei Patienten > 60 Jahre oder Verdacht auf latente/manifeste Hyperthyreose oder Struma nodosa
• TSH, T3 und fT4 bei Patienten mit latenter/manifester Hyperthyreose unverzichtbar.
• Kreatinin-Wert aktueller als 7 Tage bei normalem Patienten, bei bekannter Niereninsuffizienz oder Risiko zur KM-Nephropathie sind Werte vom Untersuchungs- oder Vortag erforderlich.
• Vor CT-gestützter Punktion zusätzlich aktueller Quickwert, PTT und Thrombozytenzahl (Normalpatient < 7 Tage zurückliegend, Marcumar- / Risikopatient Quickwert, PTT und Thrombozyten vom Untersu­chungs-/Vortag)

Digitale Subtraktionsangiographie

• TSH, T3 und fT4 bei Patienten > 60 Jahre oder Verdacht auf latente/manifeste Hyperthyreose oder Struma nodosa
• TSH, T3 und fT4 bei Patienten mit latenter/manifester Hyperthyreose
• Kreatinin-Wert aktueller als 7 Tage bei Normalpatient, bei bekannter Niereninsuffizienz oder Risiko zur KM-Nephropathie sind Werte vom Untersuchungs- oder Vortag erforderlich.
• Quickwert, PTT und Thrombozytenzahl (Normalpatient < 7 Tage zurückliegend, Marcumar- / Risikopatient Quickwert, Thrombozyten und PTT vom Untersu­chungs- /-Vortag)
• Auf Angabe, ob Patient ein HIT-Patient ist, achten.

Generell gilt:

Auf Anforderungsschein Mitteilung relevanter Infektionsgefahren (z. B. Hepatitis, HIV, Tuberkulose) und Allergieanamnese beachten.

• leere Anamnese, keine klinischen Symptome
• keine Prämedikation
• keine Labordiagnostik

Patienten > 60 Jahre oder mit Struma nodosa / bekannter SD-Erkrankung

TSH / T 3 / fT4 bestimmen: dann verfahren je nach Laborbefund

Patient  mit erniedrigtem TSH (0,34 bis 0,11)

• noch keine gesicherten Daten verfügbar
• Prämedikation empfohlen (siehe Schema zu Punkt 4), insbesondere bei Patienten > 60 Jahre oder mit Struma nodosa / bekannter SD-Erkrankung

Patient mit latenter Hyperthyreose (supprimiertes TSH  0,10)

• TSH / T3 / fT4 bestimmen vor elektiver Untersuchung
• Prämedikation mit: 3 X15° /d Irenat (Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 1x 20 mg /d Thiamazol (Methizol, Favistan), Beginn 1 Tag vor KM-Untersuchung und 14 Tage weiterführen sowie Kontrolle der SD-Parameter (Labor) nach 14 Tagen und 4-6 Wochen

Patient mit  manifester Hyperthyreose (ohne bisherige thyreostatische Therapie)

• Untersuchung nur bei vitaler Indikation - Alternative MRT, Nativ-CT
• TSH / T3 / fT4 bestimmen
• Prämedikation mit: 3 X 20° /d Irenat (Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 80 mg Thiamazol /d (z. B. Methizol, Favistan) – bestehende Thiamazoltherapie anpassen, ggf. Dosis erhöhen, Beginn 1 Tag vor KM-Untersuchung, Irenat über weitere 14 Tage und Thiamazol in angepasster Dosierung fortführen
• endokrinologisches Konsil initiieren), Kontrolle der SD-Parameter nach 14 Tagen und 4-6 Wochen

Patient mit bestehender Thiamazol-Therapie (TSH, T3 und fT4 normal)

• Prämedikation mit: 3 X 20° /d Irenat (Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h), Beginn 1 Tag vor KM-Untersu­chung, Irenat über weitere 14 Tage mit Thiamazol-Gabe (vereinbarte Dosierung) fortführen, Kontrolle der SD-Parameter und nach 4 Wochen

TSH-supprimierte Patienten mit dringender Untersuchung (noch am selben Tag), die aber (um 4 Stunden) aufgeschoben werden kann

• Prämedikation mit 50° Irenat (z. B. Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 20 mg Thiamazol (z. B. Favistan i.v.), Beginn mindestens 4 Stunden vor KM-Untersuchung und 14 Tage weiterführen  mit Irenat in der üblichen Dosierung von 3x20° /d incl. Thiamazol-Gabe, Kontrolle der SD-Parameter nach 2 und 4 Wochen

Notfall

• keine 4 Stunden Wartezeit tolerierbar
• sofortige Prämedikation mit 50° Irenat (z. B. Na-perchlorat) und 1 Amp. Favistan i.v. (40 mg Thiamazol), Weiterführung und Überwachung wie 6.)

Das Risiko einer jodinduzierten Hyperthyreose kann nur vermindert, aber nicht beseitigt werden. Jodinduzierte Hyperthyreosen sind häufiger als allgemein bekannt, zeigen oft einen schweren Verlauf.

Eine jodinduzierte Hyperthyreose kann mit einer Latenz von mehreren Wochen auftreten.

Strenge Indikationsstellung der KM-Untersuchung bei Patienten mit erhöhtem Risiko.
Weiterführende engmaschige / langfristige Laborkontrollen (alle SD-Parameter erforderlich), optimal ist eine endokrinologische Betreuung.

Eingeschränkt ist die Aussagekraft des basalen TSH bei Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen oder bei reduzierter Stoffwechselaktivität, hier weist der erniedrigte TSH-Spiegel (0,34 bis 0,11 mU/l) nicht notwendigerweise auf eine SD-Erkrankung hin. Als supprimierter TSH werden Werte  0,10 mU/l angesehen.

Elektive Untersuchung:

• Normaler Kreatininwert: radiologische Untersuchung durchführen und Metformin direkt vor der Untersuchung absetzen.
  Metformingabe für 48 Stunden pausieren. Erneute Metformingabe nach 48 h  erst dann, wenn die normale Nierenfunktion bzw. der normale Serum-  kreatinin nachgewiesen ist.
• Bei eingeschränkter Nierenfunktion: Metformingabe sofort unterbrechen und KM-Untersuchung um 48 Stunden verschieben. Metformingabe erst 48 Stunden nach KM-Gabe wieder beginnen, wenn zuvor nachgewiesen wird, dass die Nierenfunktion / das Serumkreatinin unverändert ist.

Notfall:

• Normaler Kreatininwert: siehe elektiver Patient
• Erhöhter oder unbekannter Kreatininwert: Nutzen-Risiko-Abwägung, Nutzung von alternativen bildgebenden Techniken.

wenn Kontrastmittelgabe erforderlich ist:

• Metformingabe stoppen
• Patienten hydrieren (mind. 100 ml/h oder orale Hydrierung bis 24 h nach Kontrastmittelgabe)
• Kontrolle der Nierenfunktion, des Lactats und des pH-Wertes
• auf mögliche Symptome der Lactazidose achten (Übelkeit, Somnolenz, Erbrechen, Oberbauchschmerz, Hyperventilation, Lethargie, Durchfall, Durst)
• Zeichen der Lactazidose: pH < 7,25 und Lactat > 5 mmol

Vorgehen zur Hydrierung:

• Intravenös: 100 ml/h 0,9 % NaCl 4 h vor bis 24 h nach Kontrastmittelgabe
• Oral: 500 ml Wasser oder leichte Getränke vor und 2,0 Liter innerhalb von 24 h nach Kontrastmittelgabe

Quelle: Thomsen HS, Morcos SK: Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines. The British Journal of Radiology, 76 (2003) 513 – 518

• Alle Patienten erhalten vor geplanter jodhaltiger Kontrastmittelgabe eine Bestimmung des TSH (basal), dies ist durch den Zuweiser zu realisieren.
• Patienten mit erniedrigtem TSH basal (≤0,34) erhalten zusätzlich eine Bestimmung von T 3 und fT4;
• Patient mit latenter Hyperthyreose (supprimiertes TSH ≤ 0,34)
  • TSH / T3 / fT4 bestimmen vor elektiver Untersuchung
  • Prämedikation mit: 3 X 20° /d Irenat (Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 1x 20 mg /d Thiamazol (Methizol, Favistan), Beginn 1 Tag vor KM-Untersuchung und 10 Tage weiterführen sowie Kontrolle der SD-Parameter (Labor) nach 10 Tagen und 4-6 Wochen;
• Patient mit  manifester Hyperthyreose (ohne bisherige thyreostatische Therapie), Untersuchung nur bei vitaler Indikation - Alternative MRT, Nativ-CT?
  • TSH / T3 / fT4 bestimmen
  • Prämedikation mit: 3 X 20° /d Irenat (Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 40 mg Thiamazol /d (z. B. Methizol, Favistan) – bestehende Thiamazoltherapie anpassen, ggf. Dosis erhöhen, Beginn 1 Tag vor KM-Untersuchung, Irenat über weitere 10 Tage und Thiamazol in angepasster Dosierung fortführen, Kontrolle der SD-Parameter nach 7 Tagen (bzw. vor Entlassung), 14 Tagen und 4-6 Wochen;
• Patient mit bestehender Thiamazol-Therapie (TSH, T3 und fT4 normal)
  • Prämedikation mit: 3 X 20° /d Irenat (Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h), Beginn 1 Tag vor KM-Untersuchung, Irenat über weitere 10 Tage mit Thiamazol-Gabe (vereinbarte Dosierung) fortführen, Kontrolle der SD-Parameter nach 2 Wochen und nach 4 Wochen;
• Patienten mit latenter Hyperthyreose und mit dringender Untersuchung (noch am selben Tag), die aber (um 4 Stunden) aufgeschoben werden kann
  • Prämedikation mit 50° Irenat (z. B. Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 20 mg Thiamazol (z. B. Favistan i.v.), Beginn mindestens 4 Stunden vor KM-Untersuchung und    10 Tage weiterführen mit Irenat in der üblichen Dosierung von 3x20°/d incl. Thiamazol-Gabe (nach Schilddrüsenfunktionsparametern), Kontrolle der SD-Parameter nach 2 und 4 Wochen; Thiamazoldosis danach beenden (ggf. anpassen);
• Patienten mit manifester Hyperthyreose und in Abhängigkeit der Schilddrüsenfunktionsparameter
  • Prämedikation mit 50° Irenat (z. B. Na-perchlorat; cave: Wirkdauer: 2 h) und 40 mg Thiamazol (z. B. Favistan oral/i.v.), Beginn mindestens 4 Stunden vor KM-Untersuchung, Therapie mit Irenat 10 Tage weiterführen in der üblichen Dosierung von 3x20°/d incl. Thiamazol-Gabe (nach Schilddrüsenfunktionsparametern), Kontrolle der SD-Parameter nach 2 und 4 Wochen; ggf. Thiamazoldosis anpassen;
• Notfall
  • keine 4 Stunden Wartezeit tolerierbar
  • sofortige Prämedikation mit 50° Irenat (z. B. Na-perchlorat) und 1 Amp. Favistan i.v. (40 mg Thiamazol), Weiterführung und Überwachung wie 6.).

Abschließende Erläuterungen:

• Das Risiko einer jodinduzierten Hyperthyreose kann nur vermindert, aber nicht beseitigt werden. Jodinduzierte Hyperthyreosen sind häufiger als allgemein bekannt, zeigen oft einen schweren Verlauf.
• Eine jodinduzierte Hyperthyreose kann mit einer Latenz von mehreren Wochen auftreten.
• Strenge Indikationsstellung der KM-Untersuchung bei Patienten mit erhöhtem Risiko.
• Weiterführende engmaschige / langfristige Laborkontrollen (alle SD-Parameter erforderlich), optimal ist eine endokrinologische Mitbetreuung.
• Eingeschränkt ist die Aussagekraft des basalen TSH bei Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen oder bei reduzierter Stoffwechselaktivität, hier weist der erniedrigte TSH-Spiegel (0,34 bis 0,11 mU/l) nicht notwendigerweise auf eine SD-Erkrankung hin. Als supprimierter TSH werden Werte ≤ 0,10 mU/l angesehen.
• Bei bekannter Hypothyreose (auch mit erniedrigtem TSH-Wert basal) ist keine Medikation mit Irenat bzw. Methizol erforderlich.
• Bei oraler Gabe von Thiamazol ist eine wöchentlich durchzuführende Blutbildkontrolle erforderlich.